Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych Nr X
im. XXXXX
ul. XXX [kod pocztowy] [miejscowość], tel. (nr telefonu]
Termin składania dokumentów do 24 sierpnia 2013r.
P O D A N I E
Proszę o przyjęcie mnie do Szkoły Policealnej Nr X w [miejscowość] na kierunek kształcenia ………………………………………………………………………..
K A N D Y D A T
1. Nazwisko: ………………………………. Imiona: ………………………………………………
2. Data urodzenia: dzień …………. miesiąc ……………………………. rok ……………….
Miejsce urodzenia …………………………………….. woj. ………………………………….
3. Imiona rodziców: …………………………………………………………………………………..
4. Nazwisko panieńskie (u mężatek) ……………………….. telefon ………………………
5. Adres stałego zameldowania:
kod pocztowy ……………………..poczta……………………………………………………….
miejsce zamieszkania ……………………………………. ulica ……………………………..
województwo ……………………………………..powiat ………………………………………
6. Adres zamieszkania(wypełnić jeżeli adres zameldowania jest inny niż zamieszkania):
kod pocztowy ……………………..poczta……………………………………………………….
miejsce zamieszkania ……………………………………. ulica ……………………………..
województwo ……………………………………..powiat ………………………………………
7. Seria i nr dowodu osobistego kandydata: ………………………………………………….
8. PESEL ……………………………………………………..
10. Ukończona szkoła średnia: nazwa szkoły ……………………………………………………………………………………………………………..
rok ukończenia …………………….. miejscowość ……………………………………………
Załączniki:
Lp. Nazwa Dokumentu Pokwitowanie odbioru dokumentów
1. Świadectwo ukończenia szkoły średniej (oryginał) wydane
w ………………………………………………………………
nr ……………………………………………………………..
z dnia ………………………………………………………..
2. Świadectwo dojrzałości (oryginał) wydane
w ………………………………………………………………
nr ……………………………………………………………..
z dnia ………………………………………………………..
3. Dwie fotografie
4. Orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do nauki w wybranym zawodzie.
5. Ksero dowodu osobistego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w podaniu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. /tekst jedn. Dz.U nr 101 poz.926 z 2002 r. z póź. zm/ oraz nieodpłatną zgodę na rozpowszechnianie i wykorzystywanie mojego wizerunku za pośrednictwem dowolnego medium.
…………………………………. ………………………………….
data podpis