. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(miejscowość i data)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nazwa działu)
Wniosek o urlop
Niniejszym składam wniosek o udzielenie w dniach od . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . przysługującego za rok . . . . . . . urlopu wypoczynkowego / okolicznościowego / rehabilitacyjnego / opiekuńczego / szkoleniowego *).
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis kierownika) (podpis pracownika)
*) niepotrzebne skreślić